為確保商保機構在經辦長護險的時候有制度可依，醫保部門在監管的時候有制度可管理，蘇州市聚焦長護險實施的重點領域和關鍵環節，系統構建并完善相關配套政策，特意配套出臺了一系列文件，形成了“1+N”的政策體系。“1”是指2017年6月以市政府名義印發的《關于開展長期護理保險試點的實施意見》，明確了試點的指導思想和原則、主要內容、工作要求等，為試點工作提供了制度基礎；“N”是指覆蓋需求評估、經辦管理、支付結算、監管規范等領域的20項配套文件，并且在不斷完善中。值得一提的是，為了激勵商保公司，促進商保公司有對長護基金監管的動力，蘇州市設立了風險共擔機制，每年的長護保費如果花超了，商保公司也要和醫保共同分擔超出部分的資金。同時，醫保經辦機構每年設立了一定金額作為考核款，在年底對商保公司進行年度考核和保費清算，實實在在地影響商保公司的考核款收益。
制度到位了，長護險的試點工作也就有了順利開展的基礎。2021年至2022年期間，蘇州全市護理機構終止協議管理21家，暫停11家，暫停323名違規護理人員提供服務，協議管理考核累計扣回違規費用740余萬元。
信息化手段輔助，為長護險監管助力
任世濤是蘇州國藥康養居家服務站點的負責人，集團在全國多個地區都設有護理機構，他也見過不同地區的長護經辦系統，在被問及蘇州系統的使用體驗如何時，他給出了4個字的評價：“非常方便”。
蘇州長期護理保險信息系統的PC端一共分為7個模塊，囊括了系統管理、評估管理、護理管理、待遇結算、稽核管理、監控中心和統計報表等多個功能，涵蓋長護險申請、評估、入住、結算、稽核全業務流程，解決了護理服務實時監管難題。醫保經辦管理機構、商保機構、評估機構、護理機構根據不同的類型有相應的使用權限。
在監控中心模塊中，可以看到整個蘇州市的長護服務地圖。藍色代表正在服務的工單，綠色是已經結束的服務工單，紅色的是今日已經列進計劃但還未服務的工單，點擊任何點位都可以查看到更詳細的信息，比如參保人的姓名、住址，服務人員姓名、所屬機構、聯系電話、簽到時間等等。
除了PC端，還有對應的移動端，分別服務于長護參保人和護理機構的人員。在移動端中，參保人可以進行長護服務申請的提交，后續的評估結論書和服務的情況也可以在手機上快速查看；對于護理人員來講，這個移動端可以承接并查看系統所派工單，在上門服務的時候通過手機進行定位打卡、計時，負責稽核的商保機構會根據這些信息進行監管，甚至是直接上門抽查。
在稽核管理模塊中，有一個很重要的子模塊叫做“異常數據篩查”。蘇州醫保部門通過幾年長護監管工作，總結整理了一份風險點清單，比如護理員服務地址定位有偏差、服務項目過少、頻繁更換手機打卡、死亡后發生服務記錄等，將這些情況設置成異常行為列入系統，便可進行異常數據篩查。發現異常工單后，立即會派商保機構上門核實，憑稽核的移動終端便可現場上傳認定證據材料和結果，這也成為對評估機構和護理機構監管和考核的依據。
蘇州長期護理保險信息系統還注重對參保人的跟蹤回訪，對不滿意工單的處理結果進行持續跟進。醫保部門可以看到所有商保公司的稽核結果，會對商保公司的管理情況進行隨機抽查，抽查結果作為其年終考核成績的一部分。通過系統，醫保部門形成對商保機構、評估機構和護理機構等三個機構的綜合管理。在大數據的精細監管下，長期護理保險落地實施的各個環節也都透明可見。
除了直接負責監督管理的模塊外，蘇州長期護理保險信息系統還設有統計報表模塊，涵蓋了能精準呈現蘇州市長護險真實運行的所有關鍵性數據指標，除了最基本的參保人數、待遇享受人數、基金收入與支出等情況外，還包括失能人員參保類型、等級、失能原因、新增待遇享受人數趨勢、基金支出趨勢等方面的分析，各類數據實時變化，分析圖表動態展示，有效幫助醫保部門了解工作情況、總結經驗、發現問題、找到對策，為基金合理使用和未來可持續發展提供有力支撐。
從2017年到2022年，蘇州的長護險待遇享受人數從3100多人增長到6.3萬人，與試點初期相比，全市待遇享受人數增加了5.59倍。其中，全市住院護理待遇享受人數增加了43%，同期的居家護理則有近17倍的爆發式增長。全市長護險累計基金支出14.55億元，累計提供居家護理服務2545.44萬次，服務時長5090.88萬小時。這不僅有效減輕了失能人員家庭的經濟負擔，也給了失能家庭照顧人員休整時間，一定程度上疏解了失能人員家庭的心理壓力，給了他們喘息的機會。與此同時，通過系統打底，數據分析，結合人工監管的形式，蘇州長護建立了日常考核、年度考核相結合，專項稽核、舉報稽核同支撐，實地入戶走訪、網上數據篩查互補充的多元監督體系。從委托經辦的商保機構到評估機構、護理機構、再到護理服務人員均處于全方位監督之下，實時接受醫保經辦機構、參保人員、社會媒體監督，多元監督體系正日漸完善。在長護險試點進入新階段的現在，蘇州的監管智慧或許可以為全國提供有益經驗。
作者 | 蘇州市醫療保障局
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 楊紫萱 張雯卿
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