各臨床科室制定本科室各級別手術資質授權考核標準，報醫務辦公室備案。
科室根據考核標準評估醫師手術技術臨床應用能力。醫院根據評估結果授予醫師手術權限，其中 三四級手術逐項授權。
● 手術資質調整流程
手術醫師資質每年調整一次， 調整流程：醫師申請→科室手術分級管理小組評估考核→醫辦復核→院醫療技術臨床應用管理委員會審核。審核通過后授予醫師相應手術權限 。
● 申請變更手術權限的要求
● 緊急情況下越級開展手術流程
緊急情況：急危重癥患者確需行急診手術以挽救生命，現場無相應手術資質的醫師。
處置流程：現場最高級別醫師開展緊急手術，同時上報科室及醫務辦公室(非工作時間報總值班)備案。科室接到報告后立即協調有資質的醫師前往現場。如手術尚未結束，由該有資質的醫師接續完成手術；如手術已經完成，則由其對手術情況進行分析評估并指導后續治療方案。
04
手術質量安全管理
● 手術質量安全評估
醫院定期對手術適應征、術前討論、手術安全核查、圍手術期并發癥發生率、非計劃二次手術率、圍手術期全因死亡率等進行評估，并在院內公開。一二級手術每年評估，三級手術每半年評估，四級手術每季度評估。
● 手術質量安全質控考核
醫院開展手術質量安全質控考核，考核結果納入科室醫療質量考核和科主任考核，內容包括手術質量安全指標考核、手術醫療文書質控考核、手術分級管理制度落實情況考核。
● 四級手術全過程管理
05
手術分級監督管理
● 開展手術分級管理督查
醫院結合手術室日常管理、信息化監管等多種方式開展手術分級監督管理 。督查過程中發現手術醫師違反規定開展手術的，應停止其違規開展的手術，并對相關責任人按情節輕重予依據情節輕重，給予相應處罰。
● 醫師取消手術權限情形
手術醫師有以下情節者，醫院將取消其手術權限，并對其進行談話及全院通報批評
（一）一年內發生3例及以上負有主要責任的醫療糾紛；
（二）重大醫療過失主要責任人；
（三）冒名頂替他人開展手術；
（四）非緊急搶救情況下越級開展手術；
（五）手術開展過程中發生嚴重醫療不良事件，經科室評估認為手術醫師手術能力不足；
（六）醫療技術臨床應用管理委員會認為應當取消手術權限的其他情形。
取消手術權限的手術醫師如需恢復原手術權限，應由科室手術分級管理小組重新考核，考核合格后上報醫療技術臨床應用管理委員會審核通過后方可恢復原手術權限。
來源：武漢協和醫院醫務辦公室
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責任編輯：
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