3、在資源配置上 – 從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素，改革薪酬分配制度，提高醫療人員的待遇。
政策的目標是落實醫改導向，實現“維護公益性、調動積極性、保障可持續”。
總之，這些政策目標為公立醫院未來的發展模式指明了方向：傳統的行政式的經營模式已經不能滿足新醫改時代的要求，存量優化和向管理要效益的時代已經到來，反映在國考的指標上就是運營效率部分的權重越來越重，業財融合的要求也越來越高，而且指標之間的關聯度也越來越清晰。
二、 考核特征
以往沒有類似的全國范圍內的考核模式，像醫院的等級評審都是下放給各省和直轄市的衛健委自行規劃評審工作，只是向國家衛健委報備既可。國考算是開創了先河，據報道是采用了銀河二號的超算能力才解決全國幾千家醫院的上幾十億條數據的最終結果。總之，國考有如下的特性：
1、全國醫院的年終大考：統一判卷、統一評分、統一得分/排名的“三統一”。
2、采用平衡計分卡：明確醫院高質量發展的總體方向：醫療質量為基礎、運營效率為保障、人才科研為可持續發展的基石、醫護人員和患者都要滿意。
3、沒有及格線：與醫院的等級評審的及格線不同，“逆水行舟”，醫院沒有躺贏的機會。
4、逐步增加量化指標：絕大多少的指標都是可以量化的、可以比較的定量指標，不再是簡單的是與否的定性指標，符合數據時代的潮流。
5、醫院分類的得分/排名方式：二級和三級醫院分開、綜合醫院和專科醫院分開評分，符合醫療特性。
6、CMI調整的評價方式：不再采用簡單的平均值的考核方式，而是將CMI作為風險調整系數（由于CMI只與費用相關，作為疾病風險的調整系數也有爭議），具有一定的公平性。
三、 指標解讀
1、考核指標體系的框架設計：
三級公立醫院的考核指標一共有55個，其中4個1級指標，14個2級指標，55個3級指標，26個國家監測指標。55個指標中50個為定量、5個為定性指標。二級公立醫院的考核指標一共有28個，其中4個1級指標，10個2級指標，28個3級指標，21個國家監測指標。28個指標全部為定量指標。具體的指標分類和內容見圖2。
圖源：厚立醫視野
圖2 公立醫院績效考核的指標體系
2、指標方向解讀：
1）、逐步提高：鼓勵、推進、肯定正向效果
2）、逐步降低：控制、管理、肯定負向效果
3）、逐步完善：定性、管理指標、不斷提高管理水平
4）、監測比較：影響業務需觀測，個體差異和屬地影響大
3、指標的內涵和關聯關系：
像三級醫院的國家26個監測指標中，10個是經濟運行指標，說明了國家對醫院的營運管理的重點關注。而經濟指標又不是簡單的財務指標，而是與業務密切相關，醫院應該著重關注指標之間的關聯關系。比如運營效率中的收支結構指標，考核的是病種結構和資源配置是否合理，是醫保公益性問題，更是業財融合的難題。而收支結構下的醫療收入和人員收入比例的逐步提升則是考核醫院是否能夠可留住人才、持續發展的關鍵要素。
悟道：底層邏輯國考不是憑空出來的一個專門針對醫院的考試，而是國家基于國內外經濟形式、老年化社會的到來、以及醫保基金池枯竭等一系列潛在風險下，規劃的未來醫療行業發展的國策的其中的一個重要環節。這其中最大的醫改方向應該是《健康中國2030》的規劃，讀懂這個規劃，就容易定位清楚每家醫院所處的層級和應該發展的方向。
一、 構建新醫療體系
健康中國2030的核心是構建新醫療體系，我們來解讀下體系中的醫院層級和角色定位：
國家醫學中心/區域醫療中心：規劃：在目前10個國家醫學中心、26個區域醫療中心的基礎上，擴大建設，到2023年覆蓋所有省份。目標：引領作用，醫療技術創新、營運管理模式創新、人才梯隊儲備等，帶動全國提升醫療水平。 省級高水平醫院：規劃：十四五期間建成120個左右的省級高水平醫院。目標：輻射作用，提高運營管理能力，向醫療資源薄弱的地區疏解。 地市級/縣級龍頭醫院：規劃：實現以市帶區、區社一體的發展模式；加強縣級龍頭醫院的“五大中心”建設。目標：醫療救治的主力軍作用，城市醫療集團，和縣域型緊密的醫共體，實現合理的上下轉診制度。 基層醫療機構/家庭醫生團隊：規劃：加快發展社區醫院，拓展衛生院功能。目標：“網底”和“健康守護人”。 每個中國人：是健康的第一責任人，重視科學健康的生活方式、防病為主，少得病，甚至不得病。從這個體系結構來看，國家、區域、省級高水平醫院是國考中的金字塔的塔尖部分的醫院，不出意外，他們一般都是A、A++等名譽加身的優等生，他們承擔的任務是引領高難度和高水平的醫療技術，雖然有轉型的壓力，但有財政、科教研等各種補貼，除了內部的管理壓力外，短期內應該沒有太大的外部壓力。而塔中間的大部分地市和縣級龍頭三級醫院則是國考的“群體演員”，內部經營和外部競爭的壓力都非常大：如果考試出色，提升患者對醫院的認可和信任度，有希望晉級成為一線演員，反之，則有可能被邊緣化成為被“城市集團”化或者被“醫共體”化的“群眾演員”。筆者認為，這也是國考的初衷，讓塔中間部分的醫院有壓力，才有動力去轉型。
二、 指標設計的底層邏輯
無論是三級公立醫院的55+1個指標，還是二級公立醫院的28個指標，重點指標集中在醫療質量和運營效率，而醫療質量的指標服務定義又從院內交叉感染、全院死亡率、搶救成功率等傳統意義上醫療質控點，轉化為更為廣義的功能定位和服務流程等新的質控重點，加上運營效率指標，這些指標方向的變化也說明了在新醫改時代下國家對公立醫院的要求：從傳統的重視質量管理到重視質量效益、強化業財融合的新型醫院管理模式的轉型。與此同時，只有提高醫院管理的效益，增加醫院自身的結余能力，才能保障持續發展的人才戰略和醫患滿意度的提升。根據筆者的觀察，以三級公立醫院考核為例，醫院要在國考中有質的得分/排名的提升，需要完成以下的調整工作：
1、調整醫院的治療結構：逐步形成“大門診、小住院”的結構，在醫保支付允許的情況下，推進外科手術的門診化。“大門診、小住院”早已成為國外發達國家的醫院的標準模式，究其原因，還是與支付密切相關：由于住院病人的醫療資源消耗大，加上不斷攀升的人力成本，如果不能有效控制住院天數，提高效率，醫院的住院部門常常處于虧損狀態；反觀門診治療，病人風險可控，效率高，人力投入不多，而且現階段還不受到DRG/DIP支付改革的影響，從收益的角度來說是更好的選項。
相關的指標有：
指標1：門診人次數與出院人次數比 指標27：門診收入占醫療收入比例2、調整病種結構：內科外科化，外科微創化。相比內科主要依靠藥物治療，外科手術，尤其是微創手術的病人，住院天數短，用藥少，患者的滿意度也高，除了耗材的不可控因素外（當然國家也正在實行高值耗材的集采，也將逐步可控），其他的因素相對可控，外科實現收支的正結余的難度要低的多。此外，外科醫護人員的收入本身在醫院就比其他科室高，也能夠容易提高人員的收入結構，達到國家提出的60%的人員收入結構的目標。
相關的指標有：
指標3：日間手術占擇期手術比例 指標4：出院患者手術占比 指標5：出院患者微創手術占比 指標6：出院患者四級手術比例 指標31：醫療服務收入占醫療收入比例， CMI校正 指標35：收支結余 指標40：住院次均費用增幅，CMI校正 指標41：住院次均藥品費用增幅3、調整費用結構：加強營運管理，提升效率和效益。這個目的比較容易理解，因為藥品耗材費用的占比過高，會擠掉利潤空間，也包括人員收入的比例。像指標10中的單病種質量控制，不是指單純的病種的并發癥，而是指的管控好單病種的總費用、藥品、耗材、減少住院天數等的資源消耗管理。提高業財融合的運營管理能力，調整好費用結構，也能夠幫助醫院在DRG/DIP支付改革下贏得先機。
相關的指標有：
指標10：單病種質量控制 指標22：門診患者平均預約診療率 指標23：門診患者預約后平均等待時間 指標25：每名執業醫師日均住院工作負擔 指標34：萬元收入能耗支出 其他經濟指標4、落地分級診療：分級診療是國家倡導的政策，但一直很難落地。DRG/DIP支付改革落地后，醫院自愿的或者不自愿地都會接受它，因為治療同樣一種疾病，三級醫院的人力成本和運維成本都比二級醫院高，但得到的支付卻是一樣的，甚至更少，就再沒有理由不去搞分級診療。既然如此，醫院應該提前布局，才能占據先發優勢，同時也能夠為將來的病種結構調整中的病人去處打下基礎條件。
相關的指標有：
指標2：下轉患者人次數（門急診、住院）此外，醫院還應該重視數據質量，重視指標之間的關聯關系，以及利用算法“合規”地提高自己的優勢，和規避劣勢。
基于上述的底層邏輯要點，筆者做了一個簡單的圖示來解讀醫院治療結構調整、病種結構調整、分級診療的重要性（見圖3），幫助讀者理解這其中的邏輯關系。
圖源：厚立醫視野
圖3 公立醫院績效考核的底層邏輯的解讀
優術：應對策略首先搞清楚國考在考誰的問題？筆者認為國考考了三個層級：一是地方政府的辦醫能力，二是醫院管理層的管理能力，三是全院職工的整體認知和共同努力的成果，因此每年一度的國考不應該只是醫院院長們的焦慮，院長需要把控的是戰略層面的準確定位，職能部門則需要把能夠拆分的指標切切實實落實到日常工作中，把年度考核變成為月度考核，甚至是每天的日常工作，形成日常的習慣和定式，只有這樣，才能避免“臨時抱佛腳”的交作業做法，醫院全體員工的一起努力，才能達到預期的目標。
一、戰略層面的調整
1、 做好思想動員工作
要做好一件事，首先是統一思想，才能形成合力。動員工作可以是院內領導，也可以請院外的行業專家，組織全院臨床一線的人員，針對政策方向、考核的底層邏輯、指標設置等進行詳細解讀和答疑解惑，培訓的次數不限，直到大家都認識到國考的重要性，其背后的無形價值和自己醫院需要改進和提升的方向。
2、 調整病種結構，減少分母是關鍵
國考的指標大多數是以占比的方式，比如出院患者手術占比，占比有分母，也有分子，從算術的角度來看，減少分母比增加分子的效果更明顯，比如出院100人中有40個手術患者，占比是40/100=40%，外科和內科的病人的比例是40:60。如果增加5個外科手術病人，比例就變成了45/105=42.86%；反之，如果總數不變，將5個內科病人轉化為外科手術病人，比例就變為45/100=45%，提升的幅度是有顯著的差異。因此，減少分母的效果會更加明顯，床位數量和病種結構的調整是關鍵。
維持并逐步減少病房床位的數量； 調整內外科病人的比例結構； 減少內科保守治療的病人數量； 落地分級診療，及時分流輕癥，尤其是內科病人到下級醫聯體醫院。3、 提高效率，增加分子也很重要
進一步壓縮住院天數，提高外科床位的周轉率，在不增加病床位的情況下，增加外科手術病人數量。由于有更多的醫療服務項目，相比內科治療，外科手術更加容易產生利潤，尤其是微創手術，但外科的人力成本高，設備多等因素導致其運營成本高，病人長時間的住院天數又容易反噬利潤，因此效率是外科病種的運營管理中需要關注的重點。
強化ERAS外科快速康復模式； 增加微創手術的病人數量。4、 提高重癥醫學水平
日間手術也是減少住院天數、提高外科治療的效率和增加外科病人數量的最佳捷徑之一，但日間手術的開展需要強大的重癥醫學能力作為安全保障，醫院應該從戰略層面上重視這方面的人才挖掘和培養。于此同時，由于其綜合運營成本低，日間手術也會為醫院在DRG/DIP支付改革帶來先發優勢。
二、戰術層面的調整
1、做好指標的研究工作
指標的研究工作包括兩方面：指標之間的關聯性和醫院在指標體系中的短板，大多數醫院在后者做了大量的工作，很多會議室都掛上了雷達圖，標示55個指標中可能存在問題和努力方向。但筆者問了很多醫院管理者，這些指標之間是否存在有“四兩撥千斤”的關鍵指標的時候，卻答不上來，所以做事情不能只追求“形而向上”的表面功夫。比如藥品、耗材的增幅不斷下降和收支結構有關系嗎？答案是肯定的，而且非常密切的。能否把工作再做細些，更加深度研究清楚，比如將指標分拆為“底層”“導向”和“結果”等不同層級的指標，則會讓一線醫務人員更加清楚努力的方向，
2、重視數據的基礎工作
由于上傳數據的缺失或者病案首頁的填寫質量等問題導致的失分是非常可惜的，這是職能部門的日常工作中的管理失職。因此可以考慮購入專業的信息化軟件系統，加強病案首頁質量，保證每個病例符合國家要求的標準，同時派專人專管數據的上傳工作，保證每年上傳數據的準確性和一致性。
3、重視指標的分拆工作
國考考的不只是院長，而是醫院的全體員工，尤其是臨床一線的醫護人員，只有全體都行動起來，才能獲得預期的成效。因此，就需要把可以分拆的考核指標落實到日常的工作中，尤其是像基本藥物使用，藥品耗材費用的控制等，把管理細節下沉到每個病例，規范醫療行為，減少過渡醫療等一系列具體措施。
由于管理和臨床之間的視角不同，在下沉指標的時候，不能用簡單的絕對指標，加上所謂的“績效考核”的強制手段來執行，而應該是采用科學合理的方法，才能讓每天面對個體病人差異的臨床醫生們真心認可，才能形成醫和管的合力。為此筆者再次鄭重推薦中科厚立的兩套方法學：
疾病風險調整：是一種基于個案病例差異進行風險調整的方法學，其中的藥品O/E指標、耗材O/E指標、住院天數O/E指標等都非常符合臨床邏輯和滿足個案病例中的病人差異的評價方式，不是用簡單的均值評價方式，能夠幫助醫院“軟著陸”國考的硬性考核指標，減少管理層和醫生之間的矛盾。 個案成本管理：是一種基于個案病例成本的核算體系，將病種成本下沉到個案病例，通過個案病例的成本差異，幫助臨床醫生控制無效成本，比如病人什么時候開始出現虧損？什么檢查的成本過高？等等，逐步將成本和收益植入到臨床醫生的醫療行為中，也是貫徹國考的從重視質量到質量效益的轉型的要求。5、 重視問題的追蹤工作
大多數問題的出現，其背后都有必然性，而且與系統性的錯誤機制或者設置密不可分，因此管理層要具備系統性思維能力，通過數據這個“上帝視角”去分析出系統性瓶頸，并建立相關的追因機制。系統性瓶頸包括流程的不合理設置、不規范的行為和習慣、不規范的語言交流等等產生工作中的失誤和過失等，追因機制就是通過在一段時間內對問題產生的直接和間接誘因的根源性分析，找到觸發誘因，并提出有效的解決方案，比較著名的例子，像患者安全管理中的著名的瑞士奶酪模型，在大數據時代，利用好數據的優勢，搭建起類似的分析模型就能夠快速找到問題的核心所在。
6、 調整管理模式
國考要求醫院從傳統的粗放式管理向精細化管理轉型，由此資源管理也相應從傳統的“（醫）院、科（室）、（醫生）組”的三級管理模式下沉到病種管理、甚至是病例的管理模式（見圖4）。
圖源：厚立醫視野
圖4 新醫改下的管理模式
在新的管理模式中，運營管理擔負起非常重要的角色，協調相關的職能部門，完成資源管理下沉的重要任務。但作為一個新開設（甚至很多醫院還正在計劃開設）的部門，由于工作的邊界比較模糊，加上臨床專業的技術壁壘，也沒有趁手的工具，雖然全國都在大力提倡業財融合，在醫院的傳統的垂直分工體系中，運營管理卻難以有一席之地。為此，筆者特別推薦一款運管引導平臺（OMGP）和下文第7點的項目管理制，沒有任何的商業動機，而是真正希望能夠幫助到運管部門實現自我價值。
OMGP運管引導平臺的設置包括數據分析和項目輔導兩個部分，數據分析層是為了幫助使用者利用數據分析優勢快速精準定位出醫院各個管理中的問題，并通過數據展示、分析、病例復盤和智能報告等方式告知其他的職能部門。項目輔導層是指由專業的項目導師，根據發現的問題，組成院內的項目小組，幫助制定項目的目標、實現路徑，建立結果的追蹤機制等項目管理模式。腳踏實地地完成每個項目，積少成多的“用數據說話”的富有成效的項目，不但能夠幫助病種管理的下沉，實現精細化管理的轉型，更能夠讓運管部門的自身價值得到醫院管理層的認可（見圖5）。
圖源：厚立醫視野
圖5 OMGP運管引導平臺的架構
7、 調整管理組織
為了實現病種管理模式的下沉，管理組織的方式也需要做相應的調整，醫院傳統的“垂直”式的職系分工模式，很難讓運營管理真正地“插手”病種甚至是個案病例的資源管理，如果強行打破這個管理方式，比如將運營部門的管理權限置于其他部門之上，又會引起其他職能部門的極大反彈，因此筆者推薦項目制的運營部門的工作方式就能夠在實現業財融合的同時，最大限度減少各種反彈（見圖6）。
項目管理以改進目標為作業任務，組建由項目經理、護士長主導、臨床醫生、醫技部門等參與的項目團隊，制定具體的實施路徑，同時用項目的績效考核和激勵機制來管理項目成員組的工作進度和解決原動力問題。項目管理只是針對問題涉及的少數人和事，也不會干擾和影響全院的正常工作次序，從大問題到小問題，從一個到另外一個的臨床和醫技科室的持續PDCA的改進方式，直到找到有效的解決方案，并進行項目改進后的結果監測。隨著更多的項目開展和臨床一線的參與，規范化、標準化等精細化管理的理念也將會深入到他們的日常行動中，逐步建立起一個用數據說話的可持續發展的管理文化。
圖源：厚立醫視野
圖6 項目制的運營管理體系
三級和二級公立醫院績效考核是國家對公立醫院發展定位的指揮棒，國考將逐步取代像復旦醫院排行榜等其他的排名方式，成為老百姓就醫的最主要的指南，沒有之一，其背后的無形價值是難以估量的。因此，醫院應該積極重視，無論從戰略還是戰術層面的調整，都要及早行動起來，才能占據先發優勢，在新醫改中更上一層樓。
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