整合醫療型是指將包括健康促進、疾病預防、治療和運動康復等在內的各種醫療服務進行整合，為患者提供全生命周期的連續性服務。整合醫療型推出的初衷在于以體醫融合的模式來積極應對人口老齡化，最初是以預防老年人跌倒為目的的"預防跌倒教室""跌倒護理教室"，以及以營造健康為目的的"健康體力咨詢會""健康教室"等，均是直接面向居民的活動[15]。20世紀80年代，日本政府制定了介護保險制度，旨在通過介護保險方式減輕醫療保險的負擔，直接推動了日本醫療機構由單一的基礎醫療服務向提供保健、醫療、福祉一體化的綜合服務模式轉變[16]。1985年日本厚生勞動省針對當時較為突出的醫療資源配置不合理等問題，根據地理、人口、交通等因素建立了三級醫療圈，并將體醫融合嵌入各級醫療圈（見圖1）。具體而言，以市町村為基礎發展一級醫療圈，主要承擔常見病的診治、提供基本的運動處方服務；將臨近的市町村醫療資源整合加上區域醫療支援醫院形成二級醫療圈，二級醫療圈的醫療支援醫院常由家庭醫生、護士、藥師、營養師和運動專家等組成，如果病情需要，專科醫生也可以參與進來，為患者提供集醫療、康復和保健于一體的住院服務；三級醫療圈主要是特定功能醫院，為患者提供更為專業的醫療服務[17]，并在此基礎上構建了完善的家庭醫生支援制度，形成了從預防到早期發現、早期治療和康復在內的體醫融合保健體系[18]。整合醫療型體醫融合促進模式最大的特點在于服務的整體性和各級醫療資源的聯動性。在各級醫療圈中整合體醫融合健康促進服務可以為老年人和慢性病患者的健康促進提供一體化的服務。聯動性則體現在各級醫療點診斷記錄、運動處方、康復記錄會形成電子病歷，作為上一級醫療診斷的參考。在費用支付方面，如果患者前往一級醫療圈進行初診則70%以上的費用可以由醫療保險報銷，如果跨區域就診則報銷的比例將減少[19]。
圖1
整合醫療型三級醫療圈示意圖
Figure1
Diagramofathree-tieredcaredeliverymodelbyintegratingsportsandmedicineinJapan
1.3商業型
商業型是指企業以盈利為目的而開展的體醫融合健康促進服務，具體包含私營康復醫院、療養中心、養老院和健康中心等。商業型體醫融合健康促進模式起源于21世紀初，最初只是經濟產業省為配合"健康日本21"的實施而大力興建集醫學、健身為一體的健康中心。其后，面對龐大的老年人健身需求，許多商業公司開始將大量的資金投入到體醫融合健康促進領域，涌現了Renaissance、GenkiGym和Curves等一大批老年人體醫融合健康促進服務品牌。到2010年，日本經濟產業省將扶持醫療、護理、康復等產業發展作為推進經濟發展支柱性產業，對于獲得"健康經營認證"的企業給予融資利率、政府補助、稅費減免等優惠政策。截至2016年，日本包含體醫融合在內的健康醫療產業企業及組織機構的數量已經超過43萬家，雇傭人數接近742萬人，總收入額超過8.5萬億日元[20]。商業型體醫融合健康促進模式不僅減輕了政府的財政負擔，靈活、多樣的產品和服務還滿足了日本居民對于不同層次體醫融合健康促進服務的需求。近年來，日本醫療保險公司為了減少支出，也開始主動參與商業型體醫融合健康促進模式的推廣，向受保者提供各種體育設施的優惠券，鼓勵受保者參加體育活動，增強體質，防治各種"生活習慣病"[21]。商業型體醫融合健康促進模式主要服務的對象是擁有一定經濟條件但是不愿接受公費醫療的擁擠而主動選擇更為便捷、專業性強、服務更好的商業醫療機構來享受體醫融合健康促進服務的患者[22]。在費用支付方面，由于是商業型體醫融合健康促進服務是以盈利為目的的商業行為，所以患者需要支付較前兩種類型更多的費用。
通過前文梳理，可以看出日本三種類型體醫融合健康促進方式各有特色，所針對的人群各有不同。福利型更為便捷、但專業性不強，更側重于增強體質和疾病預防；整合醫療型可以提供醫養體服務，各級醫療體系間也具有良好的連貫性，但更強調康復和治已病；商業型可以提供多元化和個性化的服務，但醫療費用較高，只適宜于具備一定經濟實力的群體。總體而言，三種類型各有差異但具有較好的互補性，可以滿足各種階層的多樣化、個性化的健康需求（見表1）。
表1
日本體醫融合健康促進模式的特點
Table1
FeaturesofhealthpromotionmodelsbyintegratingsportsandmedicineinJapan
2日本體醫融合健康促進的主要經驗2.1構建職責明確、分工合作的多元主體協同推進體系
體制層面的融合是體育與醫療深度融合的前提，要切實推進體醫融合，就必須建立完善的體醫融合實施機制。日本政府、各部委和地方政府在體醫融合推進過程中既分工又合作，共同組成了健全完善的體醫融合推進機制。一是各主體分工明確。日本政府在體醫融合推進過程中既不"缺位"也不"越位"，主要負責制定政策、健康信息傳達和提供經費保障。各職能部門則是在政府的協調下出臺政策和專項計劃推動體醫深度融合。都道府縣則是根據當地的實際情況制定具體計劃，指導市町村的健康團體的工作開展，社區則成為體醫融合主要的工作陣地。市町村與保健中心等機構的職能則是積極策劃和制定本地區計劃，并與都道府縣的計劃相協調，指導國民（個人）健康促進活動的開展[23]。
二是強調政策的連續性。日本政府在確立了國民體質健康促進這一政策目標后，圍繞體醫融合推出了一系列重大政策，在單項政策生命"小周期"結束后馬上有新的政策予以銜接。具體而言，1964年內閣會議出臺《關于增進國民健康和體質的對策》后，厚生省圍繞體醫融合健康促進在1978年出臺《第一次國民健康促進對策》（1978—1988年）、1988年厚生省出臺了《第2次國民健康促進對策》（1988—1999年），以及新世紀的"健康日本21"（2000—2010年）、《健康日本21（二）》（2013—2022年）。不同年代單項政策的遞進是以政策核心主題的一致性為前提，很好地體現了政策的連續性（見表2）。
表2
日本健康促進政策及其配套措施一覽表
Table2
PoliciesandmeasuresforhealthpromotioninJapan
三是政策制定非常注重循證實踐。為確保政策制定的針對性和有效性，日本文部省從1967年開始每年進行一次國民體質健康調查，也稱之為體力研究，系統地收集并分析了學生生長發育的資料[24]，并委托專業機構對測試的數據進行科學分析，及時了解學生體質動態變化狀況[25]。1996年日本文部省還成立了"關于體力調查方法研究委員會"，對體力進行了研究，并為此對學校體育進行了改革。通過大范圍的數據調查了解到日本國民體質的實際情況，為科學決策提供了基礎。
四是治理主體多元協同。以"健康日本21"為例，厚生省是該政策的核心機構，其作用是制定基本方針，建立掌握全國健康指標的信息系統。2003年5月日本政府通過《健康增進法》，賦予了"健康日本21計劃"的法定地位。其他職能部門則紛紛出臺配套措施保障"健康日本21"的順利運行，文部省專門成立了保健體育審議會，2005年6月日本文部省頒布了《飲食教育基本法》，為了更好的實施該項基本法，還制訂了《飲食教育推進基本計劃》。2007年日本審議會提出"提高青少年兒童體力"的目標。2013年厚生省頒布了《運動指南》的修訂版——《為了增進健康的運動指南2006》和《為了增進健康的運動指南2013》[26]。不同部門在同一個政策目標下分工合作、職責明確，為日本體醫融合的實施提供了有力保障。
2.2形成了深入人心的體醫融合健康理念
民眾思想轉變、觀念更新是日本體醫融合得以深入實施的基本前提，日本政府非常重視在基礎教育階段進行科學健康觀念的普及，從1949年日本文部省提出了學校體育指導要領開始，以保健、體育、衛生為主要內容的健康教育課程在日本正式誕生。經過多年的探索和改革，日本已經形成較為完善的體醫融合健康教育課程體系，主要特點有：一是教師任職資格的專業性和嚴謹性。日本政府對健康教育教師進行了嚴格的規定，必須在完成保健體育、保健、養護教諭三大模塊的18門課程和積滿規定學分才能獲得可以上崗的教師資格證書或者養護教諭資格證書（見表3）。日本保健體育教師資格證制度和養護教諭資格證制度提高了健康教育的水準，從根本上改變了健康教育教師的師資質量[27]。二是體醫融合健康教育內容的持續性和連貫性。隨著新的1998年"教育課程標準改善的基本方針"的提出，日本的"保健體育"教育也根據社會變化做出了相應的調整。日本小學低學年主要講述身體發育的有關健康知識，培養注意安全、防止交通事故以及培養學生公正協同的學習態度；小學高學年主要講述身體的發育與心理的發展、傷害的防止與疾病的預防、健康的生活所必需的要素等方面內容，中學則注重明確運動傷害的防止與疾病的預防原理[28]。三是體醫融合健康教育課時安排的漸進性和科學性。日本的健康教育課時的安排特點是越向高年級學習課時安排越多，每學期有固定的授課計劃，安排健康教育課時，并結合學生的實際情況，有重點、有針對性地安排教學內容，三、四年級每周共14個學時，五、六年級每周共18個學時。初中三個學年共48個學時。高中體育教育為7~8學分，保健教育為2學分[29]。經過幾代人的培養，體醫融合健康促進理念在每一個日本人心中生根發芽，為日本體醫融合健康促進的推進打下了堅實基礎。
表3
日本保健體育教師資格證和養護教師資格證學習科目及學分要求一覽表
Table3
SubjectsandcreditrequirementsforthecertificationofhealthandphysicaleducationteachersandhealthconservationandmaintenanceteachersinJapan
2.3打造了"一貫制"體醫融合人才培養與保障體系
人力資源是日本體醫融合推進的基礎力量，也是保障"體醫融合"在全國范圍內廣泛實施的基石。面對龐大體醫融合人才需求，日本打造了"一貫制"體醫融合人才培養與保障體系。一是體育、醫療兩大高等教育系統同時發力，共同承擔體醫融合人才培養的任務。1987年日本舊厚生省參考英國的全科醫生模式首次提出綜合/家庭醫學制度。此后，日本所有大學的醫學專業設有"養護教諭"的專業，過半數的醫學院校設立了綜合/家庭醫學系，注重衛生學及公共衛生學、護理學（含急救處理）、學校保健、養護概論、營養學、精神保健等課程的學習[30]。在老齡化和慢性病日益嚴重的背景下，日本原有專業出現進一步細化的傾向，如日本體育大學專門開設了運動健康、休閑療法、企業體育專業[31]。二是完善健康運動指導員進修制度。日本文部省自1988年開始在已有社會體育指導員隊伍中新增"健康運動指導員"，旨在培養既有醫學知識又能指導運動健身的基層社區指導員。在20世紀90年代后期開展"保健室咨詢活動進修事業"，為已有的社會體育指導員制定了新的研修計劃，設立"經驗進修者"等活動。截止到2015年1月，日本已經擁有20540名健康運動指導員（男性7876名，女性12664名），分布在各個地區從事健康運動的指導工作，在體醫融合健康促進實施過程中發揮了重要作用。日本衛生保健教師資格證制度、養護教諭資格證制度和健康運動指導員進修制度，從根本上改變了體醫融合的人才供需，為基層體醫融合健康指導和體醫融合健康產業發展奠定了人才基礎。
2.4培育了完善的體醫融合健康產業
3日本推動體醫融合健康促進對我國的啟示3.1明確政府職責，引導多元主體協同推進
日本在體醫融合健康促進推進過程中基本形成了政府牽頭多部門、多層級共同參與的多元協同體系。政府的主要角色是制定規劃和提供財政支持，各層級政府則是根據地區實際情況制定相應實施計劃。因此我國體育與醫療要實現深度融合首先要明確中央政府、地方政府和體育、衛生等部門的主體責任，形成既分工又合作的多元協同推進體系。其次，要盡快搭建體醫融合健康促進高端聯席會，形成具體的實施方案。2017年以來，在國務院牽頭舉辦的全民健身工作部際聯席會議上國家體育總局和國家衛生健康委員會開展體醫融合健康促進的相關討論，但仍未形成體醫融合具體實施方案。因此，十四五期間，我國應對體醫融合人才培養、健康文化氛圍營造、資源配置等方面做出具體規劃，要求各級地方政府形成具體實施計劃。再次，要建立跨部門協同的監督激勵機制，立足于體醫融合的部門協同目標，并充分考量各行為主體承擔的具體責任，制定相應的監督審查程序，確定規范的獎懲措施。如將體醫融合發展核心指標納入全國衛生城市評選體系、將國民體質監測相關指標納入居民健康體檢推薦范圍等。最后完善經費保障，上海、深圳等地已經啟動社區"體醫結合健康指導站"的項目，但實際效果不是很理想，在實際調研過程中，相關負責人表示主要原因在于缺乏足夠資金來更新體育設施與醫療設備[36]。因此應該通過加大政府財政投入力度和拓寬多元投融資渠道等方式加大經費保障。
3.2依托基礎教育，大力普及體醫融合健康促進理念
日本通過對健康教育課程的改革使得體醫融合健康促進理念深入人心，為體醫融合工作推進奠定了社會基礎。從我國的實際情況來看，受傳統教育和社會觀念的影響，部分人的健康觀還停留在"有病治病"的階段，沒有充分認識到參與體育鍛煉對"治未病"的重要性。因此要逐步打破體醫深度融合在意識層面的障礙，為體醫深度融合提供強大的思想保證、精神動力和輿論支持。一是要推動基礎健康教育改革，加大體醫融合健康理念的灌輸。為了貫徹"健康第一"的指導思想，我國在21世紀初將體育課改為體育與健康課，但當前我國中小學體育與健康課的教師仍以體育老師為主，在授課內容上更加注重技能的傳授，缺少保健、運動康復和運動損傷處理等方面的健康知識[37]。因此要進一步革新中小學健康教育，加大體醫融合內容的比重，不斷加強學生的健康意識和豐富其健康知識，培養終身健康思想。二是進一步加強科學健身普及，弘揚科學健身文化。可以通過與電視、廣播、微信等媒介推廣科學健身知識，同時加大高校體育專業人才進社區開展"科學健身大講堂"的力度，提高群眾的科學健身意識、素養和能力。三是，在醫療體系中貫徹"運動是良醫"思想，將體育作為非醫療干預手段有針對性地融入不同科室，系統地促進患者參與疾病治療，如把體質評定納入生命體征常規體檢、把體育參與情況納入疾病診斷問詢以及結合不同病種患者的病理特征提供運動處方等。
3.3完善人才培養體系，建立多學科跨專業服務團隊
從日本的實踐經驗來看，高等教育和社會體育指導員的職后教育是滿足體醫融合復合型人才的巨大缺口的有效手段。當前，我國體醫融合健康促進推進面臨著巨大的人才缺口，當前的人才培養模式難以滿足健康產業的需求。因此，一方面需要體育、醫學高等教育兩大系統同時發力，以聯合辦學、聯合培養的方式，積極統籌協調體育與醫學等相關專業學科的融合。在體育專業人才培養中加大運動康復、醫療保健、營養學等相關課程的比重。在醫學人才培養體系中，改革醫學院校的體育課程模式，加強學生"體醫結合"知識的學習和技能培訓，特別是在對全科醫生的培養中融入運動處方等知識的培訓，讓全科醫生了解基本的運動康復知識，具備開運動處方的能力。另一方面，要加大對已有社會體育指導員的職后培訓，發揮他們對群眾參與科學健身的推薦、咨詢和指導作用，建設一支數量充足、結構合理、素質優良的"運動醫生"隊伍。可以設立一批體醫融合培訓基地，各地要分級分類對相關醫務人員進行培訓。支持醫務人員到體醫融合機構執業，明確提出體醫融合機構中的醫務人員享有與其他醫療衛生機構同等的職稱評定、專業技術人員繼續教育等待遇[38]。
3.4培育體醫融合消費市場，打造多樣化的健康促進項目
日本通過多種手段提升多元社會主體參與體醫融合建設，實現良好的健康與經濟收益，是其體醫融合推進工作取得巨大成功的重要原因。當前，我國大健康產業呈現蓬勃發展的態勢，相關數據顯示，預計到2023年，我國大健康產業規模將達到10萬億元以上[39]。但從實際發展情況來看，我國體醫融合推動還處于政府單一主體推動，消費市場還不夠成熟，參與其中的營利性組織還不多，無法為民眾提供多元的體醫融合項目。面對這一困境，在體醫融合具體實踐過程中必須引入其他社會主體，如與社會體育組織、康復機構、營利性組織合作，開展多種形式的可操作的體醫融合項目。建設初期可以在全國的大型城市以專業體育院校為依托，建立專業體育醫院，或者與某些醫院聯合建立專門的運動康復機構，解決目前國內運動康復機構少的問題。從長遠來看政府要通過定點扶持、稅收減免、政府購買服務等不同形式，提升營利性組織參與體醫融合的能力和效率，積極關注體醫融合健康企業孵化、成長，實現體育和醫療營利組織資源優化配置。此外，政府要設立實施效果評估機制，及時對體醫融合的發展程度進行考核和監督，科學評價、衡量體醫融合發展水平。
本文無利益沖突。
專家點評：王雪強
當前，推動體醫融合已成為社會、學界和政府的共同愿望，加強"體醫融合"相關研究已刻不容緩。日本作為率先開展體醫融合并取得良好效果的發達國家，其推進經驗值得我國學習。該文在總結日本體醫融合發展歷程的基礎上，分析出日本體醫融合推進的主要經驗，并結合我國實際提出我國體醫融合發展的建議，提出的主要觀點不僅豐富了體醫融合的理論研究，還可為我國體醫融合的頂層設計、人才培養和開展模式等方面提供決策咨詢。
參考文獻
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